Compila l’anamnesi per visite medico sportive e la troverai stampata presso la segreteria Idealmedica dopo averla inviata. Numero assegnazione*: (devi richiedere questo numero in segreteria. Tel 0495798603) Nome e Cognome* Data di Nascita Luogo di Nascita Sport per cui si richiede il certificato* Società sportiva Indirizzo di residenza Numero di telefono Professione Tipo Documento di identità: —Seleziona un'opzione—Carta identitaPatentePassaporto Numero documento di identità Medico di Base Malattie riguardanti l'Altleta Nella sua famiglia, c'è qualcuno che è stato colpito da uno o più tra i seguenti problemi di salute? Malattie di Cuore? SIno Morte improvvisa? SIno Ipertensione arteriosa? SIno Colesterolo, diabete? SIno Malattie polmonari? SIno Allergie? SIno Asma? SIno Ictus? SIno Tumori? SIno Malattie renali? SIno Malattie del sangue? SIno Malattie del fegato? SIno Altre malattie: Notizie riguardanti l'atleta In seguito ad una visita medica, le è mai stato riferito/diagnosticato? Malattie di cuore? SIno Aritmie? (battiti irregolari)? SIno Soffio al cuore? SIno Iperternsione arteriosa? SIno Durante la sua vita ha mai accusato: Dolore o costipazione al petto SIno Svenimenti? SIno Cardiopalmo o tachicardia? SIno Accelerazione improvvisa del battito cardiaco? SIno Durante e dopo lo sforzo fisico ha mai accusato: Difficoltà respiratoria? SIno E' mai stato sottoposto ad accertamenti cardiologici? SIno se si, quali e per quale motivo?: Ha mai accusato uno o più , tra i seguenti disturbi: Fratture? SIno Lussazioni? SIno Perdite di coscienza? SIno Strappi muscolari? SIno Tendiniti/borsiti? SIno Pubalgia? SIno Traumi cranici? SIno Dolori alla schiena? SIno Distorsioni? SIno altro: Malattie dell'Atleta Morbillo? SIno Varicella? SIno Parotite? SIno Rosolia? SIno Pertosse? SIno Febbre reumatica? SIno Tonsilliti? SIno Otiti? SIno Sinusiti? SIno Polmoniti? SIno Allergie? SIno Malattie tiroidee? SIno Asma? SIno Asma da sforzo? SIno Eczema/orticaria? SIno Emorragie frequenti? SIno Cefalea? SIno Convulsioni? SIno Epilessia? SIno Malattie intestinali? SIno Gastrite/ulcera? SIno Calcoli? SIno Disturbi urinari? SIno Acido urico alto? SIno Diabete? SIno Colesterolo alto? SIno Trigliceridi alti? SIno Epatite virale? SIno Mononucleosi? SIno Malattie genetiche? SIno Malattie reumatologiche? SIno altre malattie non presenti sopra: Attualmente assume medicine? SIno se SI quali ed in quale dosaggio?: E' mai stato/a sottoposto/a ad interventi chirurgici? SIno se SI quali ed in quale anno?: E' mai stato sottoposto/a a trattamenti o cure ortopediche con: Ginnastica correttiva SIno Busti SIno Gessi SIno altro: Fa uso di occhiali o lenti a contatto? SIno se SI, per quale disturbo? Miopia? SIno Ipermetropia? SIno Astigmatismo? SIno Strabismo? SIno E' mai stato/a sospeso/a dall'attività sportiva agonistica in seguiro alla visita medico sportiva? SIno se SI, per quale motivo?: SOLO SE SESSO FEMMINILE: Età prima mestruazione: Soffre di disturbi del ciclo? SIno Δ
